老年腰椎结核植骨融合术(4)-中国骨与关节杂志

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老年腰椎结核植骨融合术(4)

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讨论

3.1 老年脊柱结核的特点及术式选择

老年患者由于免疫排斥反应退化、身体机能衰退，结核中毒表现及局部症状不明显，导致早期结核诊断率和治疗率较低，就诊时多数患者病情较重[7-8]。过去对于老年患者大多采取抗结核药物保守治疗，但研究发现抗结核药物的毒副作用及相关卧床并发症不但降低患者生活质量，还会提高不良反应发生率和死亡率[9]。手术治疗主要目的为彻底清除椎体病灶坏死组织、解除脊髓神经压迫、纠正脊柱后凸畸形、重建脊柱稳定性，从而减轻患者痛苦，加速康复[10-11]。但老年腰椎结核患者常合并多种器质性基础疾病及骨质疏松症等，存在手术难度大、围术期并发症发生风险更高等问题。因此，为老年腰椎结核患者制定个体化手术治疗方案显得尤为重要。目前常用手术方式大致分为3种：单纯前路、单纯后路及前、后路联合术式。

① 单纯前路术式：腰椎结核多数是脊柱前、中柱明显骨破坏，传统前路术式虽然可以较彻底清除病灶并减压矫形，但由于解剖结构复杂、术野暴露范围有限等问题，手术风险高、容易损伤重要脏器及血管，术后并发症发生率高。老年患者还存在椎体松质骨把持力差导致植骨融合率低、内固定稳定性不足、无法纠正严重后凸畸形等不足[12]。

② 单纯后路术式：该术式虽能达到三柱融合，有效纠正严重后凸畸形，且简化了手术程序，能在同一切口内完成脊柱前、后方手术[13]。但经后路行前方椎体操作较为困难，难以彻底清除骨病灶、椎旁脓肿以及流注脓肿等。同时还可能引起结核病灶向后扩散，累及内固定物或发生切口感染及窦道形成等问题。此外，单纯后路手术需要切除部分后柱正常结构，容易造成医源性脊柱不稳定。

③ 前、后路联合术式：联合术式通过先行后路椎弓根螺钉内固定保证病椎稳定性，同时充分撑开椎间隙，再经前路行病灶彻底清除及植骨融合，发挥了后路手术矫形、固定效果好以及前路减压及病灶清除彻底、植骨效果好的优势。但传统观点认为前、后路联合术式需多个切口，存在创伤大、失血量多、手术风险大及手术时间长等缺陷。

本研究对前、后路联合术式进行了改良。其中，后路椎弓根螺钉内固定术采用Wiltse椎旁肌间隙入路[14]，而前路病灶清除则采用腋中线腹部小切口腹膜后入路[15]，经钝性分离方式充分显露病椎，避免了传统前路术式对腹壁肌层的直接离断，减少了腹壁肌肉及周围血管的损伤[16]。经改良后的前、后路联合术式手术时间缩短，也在一定程度上减少了手术创伤，有效降低了手术风险。本研究48 例老年腰椎结核患者手术均顺利完成。

3.2 脊柱椎体重建材料特点及选择

不同的椎体重建材料均有各自优缺点[17]。钛网支撑体具有强大力学强度，能即刻重建脊柱稳定性、提供足够长度支撑材料等特点，在脊柱外科手术中获得广泛应用。但该材料存在两端接触面积不足的问题，术后易出现支撑体沉降或移位损伤周围软组织，甚至压迫神经根；同时存在应力遮挡效应影响骨重建、植骨融合时间延长以及容易干扰术后影像学评估等不足[18-19]。近年来，金属人工椎体逐渐用于脊柱肿瘤、感染、严重骨折等脊柱重建治疗中，取得了良好临床疗效。3D 打印技术的出现使个性化人工椎体成为可能，骨科手术效率得到了显著提升[20]。但目前人工椎体应用于脊柱结核手术仍较少，且存在容易松动脱落、假体内无法植骨导致骨性融合不佳，以及成本较高等问题[21]，其临床实用性和安全性尚需进一步验证。

自体骨移植一直是临床植骨金标准，自体髂骨因富含松质骨又有着三面皮质骨的特性，具备良好支撑强度、较轻的免疫排斥反应较轻和高融合率等优点，是首选的骨移植材料[22]。但老年脊柱结核患者采用自体髂骨植骨存在以下缺点：① 老年患者骨质差，自体髂骨提供的支撑强度有限，远期易发生椎体高度丢失；② 取骨量有限，无法满足多节段椎体及严重骨缺损修复重建需求；③ 需要额外作切口取骨，增加手术时间和创伤以及感染风险；④ 相关并发症发生率高，如术后持续供区疼痛、步态障碍、骶髂关节损伤、撕脱性骨折及深部感染等[22-23]。本研究自体髂骨组中，9 例患者术后出现了不同程度髂骨区取骨部位疼痛麻木不适，行走活动受限，影响了患者术后早期康复；而与之相比，n-HA/PA66 组不仅手术时间缩短，术中出血量减少，有效避免了额外创伤及相关并发症的发生。

文章来源：《中国骨与关节杂志》网址: http://www.zggygjzzs.cn/zonghexinwen/2022/0330/549.html